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| Nome |
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| Data Nascimento | |
| Endereço | |
| Complemento | |
| Bairro | |
| Cidade | |
| UF | |
| Telefone | |
| Celular | |
| Email | |
| Tipo de deficiência | |
| Escolaridade | |
| Estuda atualmente? | |
Se estuda mensione o curso e escola
em que frequenta |
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| Qual meio de comunicação você mais utiliza? | |
| Qual a frequência | |
| Como conheceu o Conselho? | |
| Conhece o estatuto do deficiente? | |
| Você enfrenta alguma dificuldade? | |
Se sim mencione a dificuldade
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| Recebe algum benefício do Governo? | |
| Caso receba algum benefício favor mensionar |
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| É dependente físico de alguém? | |
| Se sim favor mencionar o grau de parentesco da pessoa |
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| Informe o grau de dependência | |
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